Terapia conservativa

La terapia conservativa, cioè non operativa, è possibile per la maggior parte dei disturbi e delle patologie. Questo vale tra l´altro anche per la maggior parte degli infortuni sportivi. Il concetto di trattamento è essenzialmente basato sulla terapia fisica. La terapia fisica è il termine generico per l’applicazione appropriata e sistematica della terapia del movimento e della meccanica nonché dell’efficacia dei trattamenti termici, elettrici e fisico-chimici. Questo si riferisce alla fisioterapia, terapia occupazionale (ergoterapia), terapia manuale ed elettroterapia. Inoltre vengono utilizzate applicazioni di calore o ghiaccio, drenaggio linfatico e bendaggi funzionali.

L’uso a breve termine dei cosiddetti farmaci antinfiammatori non steroidei (come Voltaren®), l’iniezione o l’infiltrazione selettiva di articolazioni dolorose possono di solito alleviare il dolore dovuto all’infiammazione in modo affidabile e rapido. Per le malattie degenerative e disturbi articolari legati all’età, la medicina moderna può aiutare in modo efficace. L’iniezione congiunta di preparati di acido ialuronico o di plasma ricco di piastrine autologo (= endogeno) (PRP, ACP) può essere utilizzato per ridurre il dolore e rallentare l’usura articolare. La sostituzione dell’articolazione da parte di un’articolazione artificiale può quindi essere ritardata. Entrambi i metodi sono scientificamente ben studiati e valutati.

Nel caso in cui si manifesti una calcificazione dolorosa alla spalla, un gomito del tennista o del golfista, un’infiammazione cronica degli attaccamenti dei tendini o un cosiddetto sperone calcaneare, si può usare la terapia dell’onda d’urto. Attraverso il rilascio di sostanze biologicamente attive, questa procedura indolore conduce ad un’attivazione metabolica del tessuto con successiva riparazione.
L’agopuntura, come parte della medicina tradizionale cinese, è giunta in Occidente da anni ed è ormai stata scientificamente studiata molto bene. In particolare, il dolore nell’artrosi del ginocchio e il dolore lombare alla schiena possono essere alleviati molto bene.

L’obiettivo della terapia conservativa deve sempre essere quello di prevenire la chirurgia e dare al paziente la libertà di movimento senza dolore.
Se ci fosse la necessità di dover effettuare una operazione, La seguiremo volentieri in modo individuale.

Operative Therapie

Kniegelenk

Das Kniegelenk spielt in unserem Leben, unserer Gesellschaft und unserem Gesundheitssystem eine große Rolle. Schmerzen im Bereich des Kniegelenks treten sehr häufig auf und betreffen alle Altersgruppen. Nahezu wöchentlich können wir in den Medien von Knieverletzungen bekannter Sportler lesen und den Genesungsprozess fast live mitverfolgen.

Wenn wir etwas besonders gut machen wollen „knien“ wir uns rein und ist etwas besonders gut und fabelhaft ist es zum „niederknien“. Somit sind wir tagtäglich mit diesem Gelenk konfrontiert.

Auch in unserem klinischen Alltag sind Patienten mit Kniegelenksbeschwerden in der Überzahl. Bei den meisten können konservativ gute Erfolge erzielt werden.

Meniskus

Innen- und Außenmeniskus dienen der Lastverteilung, der Vergrößerung der Gelenkfläche, Stabilisierung und Schmierung des Gelenkknorpels. Der Innenmeniskus ist halbmondförmig, hat ein schmales Vorder- und ein breites Hinterhorn und ist an der Gelenkkapsel fixiert. Letzteres führt zu einer geringeren Mobilität und einer höheren Belastung. Demzufolge ist der Innenmeniskus häufiger und schwerer von degenerativen Veränderungen und traumatischen Verletzungen betroffen.

Der Außenmeniskus ist ring- oder C-förmig mit etwa gleich dicken Hörnern und ist flexibel an der Vorder- und Hinterhornwurzel aufgehängt.

Charakteristisch für Meniskusverletzungen sind akut einschießende, häufig in die Kniekehle ziehende Schmerzen bei Beugung, Schmerzverstärkung bei zusätzlicher Rotationskomponente und Schmerzen in Höhe des betroffenen Gelenkspalts. Gelegentlich werden Einklemmungs- oder Blockierungsgefühle angegeben.

Leider wird viel zu oft aufgrund einer Meniskusverletzung eine Operation empfohlen. Nicht jede Meniskusläsion ist symptomatisch (verursacht also die vorhandenen Beschwerden) und bedarf einer Therapie. Grundsätzlich wird bei Patienten älter als 40 Jahren (bei denen eine degenerative Genese der Meniskusläsion vermutet wird) zunächst konservativ behandelt. Ein hoher Prozentsatz wird hierdurch schmerzfrei. Bei Schmerzpersistenz und/oder Blockierungsgefühl wird eine operative Intervention angeraten. Ebenso bei bestimmten Rißformen.

Knorpel

Als Gelenkknorpel wird ein prall-elastischer Belag bezeichnet der den gelenkbildenden Knochen überzieht. Man spricht vom hyalinen Knorpel. Er fungiert als Druckaufnehmer und sozusagen als Stoßdämpfer zwischen zwei Knochen. Darüber hinaus verbessert er durch seine sehr glatte Oberfläche den Gleitvorgang wenn das Gelenk bewegt wird. Fokale, also umschriebene, gut abgegrenzte Knorpelverletzungen gehen mit einer Einschränkung der Lebensqualität einher, stellen einen Risikofaktor für eine arthrotische Gelenkdegeneration dar und betreffen vor allem sportliche, junge Patienten. Neben den rein unfallbedingten Knorpelläsionen kann es auch durch Erkrankungen des Knochens sekundär zu Knorpelveränderungen mit konsekutiver Zerstörung der Oberflächenintegrität kommen. Liegt eine großflächige, evtl. mehrere Stellen betreffende Knorpelveränderung vor, so spricht man von Arthrose. Die Wiederherstellung einer möglichst intakten Knorpeloberfläche ist vorrangiges Ziel der Knorpelchirurgie. Voraussetzung dafür ist jedoch ein bandstabiles Gelenk mit physiologischer Beinachse, sodass u. U. Korrekturoperationen (z. B. Umstellungsosteotomie) dem eigentlichen Eingriff vorgeschaltet werden müssen. Die therapeutischen Optionen hängen stark von der Größe des Knorpeldefekts ab. Es werden zwei grundlegende Prinzipien der Therapie unterschieden: knochenmarkstimulierende Techniken und Transplantationstechniken. Liegt ein kleiner Defekt von weniger 4cm2 vor, so wird meist eine Mikrofrakturierung durchgeführt (knochenmarkstimulierende Technik). Hierzu werden zunächst Reste und lose Anteile des defekten Knorpels entfernt und im Anschluss kleine Löcher in den darunterliegenden Knochen gebohrt. Aus diesen Löchern blutet es in den Defekt. Ein stabiler Blutpfropfen bildet sich. Dieser baut sich in den folgenden Wochen zu einem Ersatzknorpel um.

Beim Osteochondral Autograft Transfer System (OATS)-Verfahren wird hyaliner Knorpel von einer anderen, nicht belasteten Stelle des Gelenks in die Defektzone versetzt. Hierzu wird über ein spezielles Transfersystem zunächst an der Spenderstelle ein Knorpel-Knochen-Zylinder ausgestanzt und in den Defekt transferiert. Grundsätzlich kann diese Technik arthroskopisch durchgeführt werden. Angewandt wird diese Methode bei kleineren Knorpelverletzungen, insbesondere wenn eine Knochenbeteiligung vorliegt (z. B. Osteochondrosis dissecans).

Bei großen Knorpeldefekten über 4cm2 oder wenn eines der vorgenannten Verfahren nicht den gewünschten Erfolg erzielen konnte, erfolgt eine autologe Chontrozytentransplantation. Vereinfacht dargestellt werden in einer ersten Arthroskopie mehrerer Knochen-Knorpel-Zylinder entnommen. Aus diesen werden in einem zweiten Schritt die knorpelbildenden Zellen separiert und in Kultur gezüchtet. Im Anschluss daran können diese auf ein sich auflösendes Vlies aufgetragen und mit diesem in die Defektzone (während eines zweiten Eingriffs) transplantiert werden.

Kreuzband

Das vordere und hintere Kreuzband stabilisieren das Kniegelenk und verhindern eine zu ausgeprägte Beweglichkeit des Oberschenkel- auf dem Unterschenkelknochen. Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) tritt wesentlich häufiger auf als die des hinteren Kreuzbandes. Die VKB-Ruptur tritt typischerweise bei Sportarten mit schnellem Richtungswechsel, Zweikampfsportarten und Sportarten mit unkontrollierten Landungen auf (in absteigender Häufigkeit: Fußball, Skifahren, Handball, Volleyball). In fast 70 % der Fälle kommt es nicht zu einem Kontakt mit einem Gegenspieler! Die Patienten berichten häufig über ein peitschenschlagartiges Schnalzen oder ein „Plopp“-Geräusch. In den überwiegenden Fällen folgt dem Trauma ein schmerzhafter, blutiger Gelenkerguss mit Bewegungseinschränkung. Die Therapieplanung (konservativ oder operativ) richtet sich nach dem Alter des Patienten, der Kniegelenksinstabilität, den sportlichen Ambitionen und evtl. vorhandener Begleitverletzungen. Eine Ersatzplastik ist nicht zwingend notwendig! Mehrere Studien konnten zeigen, dass das Arthroserisiko nach Kreuzbandplastik vergleichbar mit dem ohne Kreuzbandersatz ist. Liegt ein niedriges Aktivitätslevel vor, werden wenig kniebelastende Sportarten ausgeübt oder ist der Patient bereit, seine sportlichen Ansprüche zu reduzieren, so kann konservativ behandelt werden. Dies bedeutet zunächst eine schmerzadaptierte Belastung des Gelenks an Unterarmgehstützen, Kryo-, Schmerz- und Physiotherapie. Im weiteren Verlauf erfolgt ein Koordinations- und Propriozeptionstraining. Der Muskelaufbau wird intensiviert.

Liegen Begleitverletzungen vor (z. B. Meniskusläsion, Knorpelschaden), werden Sportarten mit hoher Kniebelastung ausgeübt oder klagt der Patient über eine bleibende Instabilität, wird eine Rekonstruktion des Kreuzbandes empfohlen. Hierbei hat sich der autologe (=körpereigene) Sehnenersatz etabliert. Unterschiedliche Sehnen stehen hierfür zur Verfügung. Routinemäßig verwenden wir die Semitendinosussehne in einer „französischen“ Technik. Eine Einschränkung der Beweglichkeit durch eine Kniegelenksorthese erfolgt nach der Operation nicht. Die Rehabilitation ist standardisiert und die weitaus meisten Patienten erreichen ihr ursprüngliches sportliches Niveau wieder.

Patellainstabilität

Die Patellaluxation, also die Verrenkung der Kniegelenksscheibe, ist äußerst schmerzhaft und muss abgeklärt werden. In der Regel ist hierfür ein Röntgenbild und ein MRT notwendig um Begleitverletzungen auszuschließen. Bei Erstluxation ohne Begleitverletzungen und bei Patienten ohne prädisponierende Faktoren ist die konservative Therapie Mittel der Wahl. Operative Maßnahmen richten sich nach dem Alter des Patienten, der Ausprägung der zugrundeliegenden Ursachen und evtl. vorhandenen Begleitverletzungen. Sind die passiven Patellastabilisatoren (im Rahmen einer Patellaverrenkung) abgerissen, so kann eine Rekonstruktion des medialen patello-femoralen Bandes (MPFL-Plastik) durchgeführt werden. Hierzu wird, ähnlich wie bei der Kreuzbandplastik, eine körpereigene Sehne entnommen (in diesem Fall aber die sog. Gracillissehne) und derart an Kniescheibe und Oberschenkelknochen befestigt, dass eine erneute Luxation nicht möglich ist.

Umstellungsoperation

Liegt ein O-Bein vor, ein sog. Genu varum, wird das Körpergewicht ungleich auf das Kniegelenk verteilt und hauptsächlich die innere Kniegelenkshälfte belastet. Dies hat die Folge, dass der Gelenkknorpel der inneren Kniegelenkshälfte stärker belastet wird und sich in Folge stärker und schneller abnützt. Bei einem X-Bein (Genu valgum) wird die äußere Kniegelenkshälfte überlastet.

Abhängig vom Alter des Patienten und dessen Aktivitätsniveau (je jünger und aktiver) wird in diesen Fällen eine Umstellungsoperation empfohlen. Diese bewirkt, dass der noch intakte Knorpel stärker belastet, der verschlissene Knieanteil entlastet wird und der Patient hierdurch zum einen weniger oder keine Schmerzen mehr hat und zum anderen das Einsetzen eines künstlichen Kniegelenkes um Jahre hinausgezögert oder gänzlich verhindert werden kann.

Schultergelenk

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des Menschen. Erreicht wird dies durch eine verhältnismäßig kleine Gelenkpfanne und einen großen Oberarmkopf. Dadurch ist jedoch die Stabilität der Gelenkpartner zueinander nicht besonders hoch und nur durch Bänder und Muskeln gesichert. Aus diesem Grund kommt es wie in keinem anderen Gelenk häufig zu Luxationen (Verrenkungen).

Die Rotatorenmanschettenruptur ist eine der häufigsten degenerativen Erkrankungen an der oberen Extremität. Der Faktor Zeit spielt hier tatsächlich eine große Rolle, so dass wir den Patienten grundsätzlich frühzeitig zu einer Operation raten.

Als Impingementsyndrom wird ein Engpass unter dem Schulterdach bezeichnet. Aufgrund vielfältiger Veränderungen (Kalkschulter, Schultereckgelenksarthrose u.a.) kann es im Laufe des Lebens zu Schmerzen beim Abspreizen des Oberarmes kommen. Zunächst wird immer konservativ behandelt. Lediglich bei anhaltenden Schmerzen kann eine arthroskopische Operation sinnvoll sein.

Schulterluxation

Wie bereits erwähnt wird die große Beweglichkeit im Schultergelenk durch eine kleine Gelenkpfanne erreicht. Diese wird von einer knorpeligen Gelenklippe, dem sog. Labrum, umgeben und die Gelenkfläche hierdurch etwas vergrößert. Kommt es zu einer Schulterluxation reißt dieses Labrum häufig ab – das Gelenk wird instabil. Ziel der Operation ist es das Labrum wieder an die Gelenkpfanne anzunähen. Dieser Eingriff erfolgt arthroskopisch („Schlüssellochtechnik“) mit Hilfe sog. Fadenanker. Vereinfacht gesagt werden diese Fadenanker in der Gelenkpfanne versenkt und mittels der dort befestigten Fäden das Labrum stabil refixiert (Schulterstabilisation). Die Erfolgsaussichten dieses Eingriffes sind durchwegs gut bis sehr gut. Sie hängen jedoch von der Anzahl der Luxationen vor der Operation ab. Schmerzfreiheit wird in der Regel nach 3-4 Wochen erreicht. Die Beweglichkeit kann mittelfristig in der Außenrotation eingeschränkt sein.

Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette setzt sich aus insgesamt vier Sehnen zusammen. Sie stabilisiert und zentriert den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne des Schultergelenkes, wirkt somit dem kräftigen Deltamuskel entgegen und ist für die Schulterbeweglichkeit von großer Wichtigkeit.

Von einer Rotatorenmanschettenruptur spricht man, wenn es zu einer partiellen oder vollständigen Kontinuitätsunterbrechung einer oder mehrerer Sehnen kommt. Die überwiegende Ursache ist eine über Jahre entstandene Sehnendegeneration. Daher zählt die Rotatorenmanschettenruptur zu einer der häufigsten Erkrankungen der oberen Extremität und ist, in unterschiedlicher Ausprägung, bei ca. 35 % aller über 65-Jährigen vorhanden.

Die vom Patienten geschilderten Beschwerden sind vielfältig und können sowohl akut als auch langsam schleichend auftreten. Nächtliche (Ruhe-) Schmerzen, Schmerzen beim Abspreizen des Armes oder die Unfähigkeit den betroffenen Arm anzuheben sind die wesentlichen Merkmale. Die Verdachtsdiagnose wird durch die körperliche Untersuchung gestellt und im Anschluss durch eine Ultraschalluntersuchung und Röntgen bzw. MRT bestätigt (oder ausgeschlossen). Nicht jeder Riß der Rotatorenmanschette muss bzw. kann operiert werden. Hier ist es unabdingbar die vorliegenden Befunde im Kontext von Patientenalter, betroffener Seite, Rissgröße und Ausprägung der Beschwerden mit dem Patienten zu besprechen und das bestmögliche Therapiekonzept herauszuarbeiten. Tatsächlich ist es jedoch auch so, dass der Faktor Zeit hier eine große Rolle spielt. Je länger ein Riss besteht, desto schlechter sind die Ergebnisse nach der Operation. Sollte eine Operation notwendig sein, so erfolgt diese arthroskopisch oder in der sog. „mini-open“ Technik.

Impingement-Syndrom

Unter einem Impingementsyndrom (Schulterengpasssyndrom) versteht man Schmerzen die durch das Einklemmen weichteiliger Strukturen unter dem Schulterdach hervorgerufen werden. Hierfür können unterschiedliche Ursachen vorliegen. Durch eine Kalkeinlagerung (Kalkschulter oder Tendinosis calcarea), eine Schultereckgelenksarthrose oder einen Knochensporn kann der Schleimbeutel unterhalb des Schulterdachs gereizt und eingeklemmt werden. Schmerzen treten vor allem bei der Armhebung nach vorn und zur Seite auf. Schmerzen können ebenso auftreten, wenn der betroffene Arm nach hinten geführt wird (z.B. beim Greifen nach dem Sicherheitsgurt im Auto). Der typische Schmerz wird über dem Oberarmkopf wahrgenommen, kann aber auch zum Nacken und bis zum Ellenbogen ausstrahlen. Das Impingement-Syndrom wird grundsätzlich primär konservativ behandelt. Durch die kurzfristige Anwendung sog. nicht-steroidaler Antirheumatika (z.B. Voltaren ®) oder die selektive Infiltration können die Schmerzen in aller Regel zuverlässig und schnell beseitigt werden. Krankengymnastik zur Muskelkräftigung muss konsequent in Eigenregie durchgeführt werden. In sehr hartnäckigen, therapieresistenten Fällen kann eine Operation als ultima ratio erfolgen. Ziel einer Operation ist es, die zugrundeliegende Pathologie zu beseitigen. Dies kann z.B. im Falle einer Kalkschulter bedeuten, dass das Kalkdepot entfernt wird. Bei einem überstehenden Knochensporn wird dieser abgetragen. Diese Eingriffe werden allesamt arthroskopisch durchgeführt und sind wenig schmerzhaft. Auch die Nachbehandlungszeit nach der Operation ist verhältnismäßig kurz.